Inscription

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Code Postal

Ville

Numéro de téléphone fixe

Numéro de portable principal

Numéro de portable secondaire

Adresse email principal

Retapez l'adresse email principal

Responsable légal
Nom Prénom

Nom Prénom


Joindre une photo d'identité

Choix du style pour la licence FFKDA :
Karaté Karaté Défense Yoseikan Budo

Formule d'adhésion annuelle : (comprenant les licences FCD, FFKDA, et assurances)
1 cours/semaine : 120€
2 ou 3 cours/semaine : 150€
Tarif famille ou Entreprise : 120€

Dirigeant ou Professeur : 0€ + abonnement offert à la revue officiel Karaté magazine
Assistant : 70€
Personnel EGM : 80€
Licencié FFKaraté hors club : 120€

Assurance complémentaire non comprise dans la formule choisie
Souscrit Ne souscrit pas à l'assurance FCD (voir extrait de la note n° 3000/FCD/Assurances/12.51)
Souscrit Ne souscrit pas à l'assurance Sportmut (FFKaraté)

Prise de photographies et de leurs diffusions (Pour les mineurs, un accord écrit des deux parents sera demandé par la suite)
J'accepte la reproduction de mon image et de sa diffusion.
Je refuse la reproduction de mon image et de sa diffusion.

Information destinée aux adhérents : Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du club. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat (karate-amiens@cslg-picardie.fr)


Je certifie avoir pris connaissance du règlement général et du règlement intérieur de la section, des règlements FCD (charte éthique, extrait du contrat de responsabilité civile, extrait du contrat garanties contractuelles, note relative aux assurances souscrites au profit de la fédération, des ligues, des clubs et des adhérents) et des règlements FFKaraté (déclaration accident, attestation d'assurance, notice d'information sur les garanties individuelle accident, notice d'information sur la responsabilité civile, adhésion aux garanties complémentaires sportmut).